茶盘厂家
免费服务热线

Free service

hotline

010-00000000
茶盘厂家
热门搜索:
行业资讯
当前位置:首页 > 行业资讯

湖南12条举措严厉打击骗取医保行为【消息】

发布时间:2020-09-15 19:03:03 阅读: 来源:茶盘厂家

红网时刻12月1日讯(记者 彭双林 通讯员 易巧君 刘运良)医疗保险基金俗称老百姓的“救命钱”。记者今日从湖南省人社厅获悉,为切实加强全省医疗工伤生育保险经办业务监管工作,确保医疗保险基金安全和制度可持续发展,省医保局决定在全省各级经办机构开展“推行12条业务监管举措”活动,着力查处虚假冒名挂床住院、恶意套取骗取医保基金等违法违规行为,进一步规范协议医疗机构、零售药店服务和参保人员就医购药。

根据湖南省医保局发布的《关于在全省经办系统开展“推行12条业务监管举措”活动的通知》,省医保局要求各级经办机构大力开展政策法规宣传,重点宣讲严格禁止的各类违法违规行为及其后果,并可通报重大违法违规骗保案例和处理结果等,形成震慑效应。另一方面,全面建立协议机构“点对点”常态化警示制度。

完善监督机制。省医保局要求,各级经办机构要严格规范协议机构评估确认流程等内容。全面建立业务监管台账制度。各级经办机构对协议机构和参保单位的每一次业务监管行为,都必须对监管对象、行动时间、参与人员、查处问题、处理结果等进行记录,建立专门台账并存档备查,形成向同级行政部门和上一级经办机构报告制度。

建立健全住院购药参保人员回访制度,完善参保人员联络信息采集,通过多种途径对参保人员的住院就医、门诊购药、特门特药配送等进行随机回访。

全面建立社会监督举报制度。各级经办机构要设置举报信箱,并在公共服务网站(http://www.hn12333.com/)或其他官方网站公布投诉举报电话或电子邮箱,有条件的地方要建立举报奖励制度。

同时,省医保局对全面开展服务协议履行情况监督检查和全面开展经办业务风险点排查和防控工作也进行了具体部署,要求各级经办机构12月底前对民营医院和基层医疗卫生机构开展一次专项检查行动,重点查处欺诈骗保行为。

全面强化住院购药参保人员身份识别,有条件的地方可以利用人社APP或微信平台实时采集参保人员照片,与相关证件的身份信息进行比对,随机对住院参保人员进行远程查房和实时监控;全面强化异地就医费用信息网上监管,加快完成协议机构与异地就医结算系统的接口开发和调试,实现协议机构异地就医费用信息的互联互通。

“而针对某些医院将‘阴阳处方’分别录入两套系统之类的骗保伎俩,我们将组织开展协议机构医药费用信息传输专项清查。”省医保局相关负责人介绍,省医保局已要求各级经办机构统一规范医保结算系统与协议机构HIS系统接口标准,完善接口功能,杜绝虚假接口传输和医保目录二次匹配,严防串换药品和项目结算。

湖南省各级经办机构将全面推进医疗服务智能监控工作,省医保局要求新启动的地方必须使用全省统一的智能监控系统。“要充分利用智能监控平台和大数据分析平台,查找、发现、分析协议机构医疗服务行为中存在的突出问题,及时开展实地监督检查,规范医疗费用审核结算。”该位负责人表示,将尤其加强对特门、特药配送的实时监控。

本次推行的12条业务监管举措,均要求各市州、县市区在11月底前和12月底前全面启动或者完成,省医保局将不定期到市县检查督办,并将完成情况予以通报。

附通知原文:

湘医险函〔2017〕56号

关于在全省经办系统开展

“推行12条业务监管举措”活动的通知

各市州医疗工伤生育保险经办机构:

为切实加强全省医疗工伤生育保险经办业务监管工作,确保基金安全和制度可持续发展,经研究,决定在全省各级经办机构开展“推行12条业务监管举措”的活动。现将有关规定和要求通知如下:

一、全面建立协议机构“点对点”常态化警示制度。各级经办机构要迅速全面准确收集协议机构(医院、药店,下同)主要负责人和业务经办人员的联系方式(包括办公电话、手机号码、电子邮箱等),建立手机短信或电子邮件发送平台,有条件的地方可建立上门宣传机制。依据相关政策法规,分阶段编写履行协议和规范服务行为的警示短信或宣传资料,每月或每季“点对点”地发送或送达至协议机构主要负责人和业务经办人员。各市州、县市区要在12月底前完成一次发送或送达任务。

二、大面开展政策法规宣传。各级经办机构要充分利用传统媒体、新媒体或新闻发布会、协议机构会议等多种形式,面向协议机构和参保人员广泛开展政策法规宣传,重点宣讲严格禁止的各类违法违规行为及其后果,并可通报重大违法违规骗保案例和处理结果等,形成震慑效应。各市州、县市区要在12月底前举办一次大面宣传活动。

三、全面建立社会监督举报制度。各级经办机构要设置举报信箱,并在公共服务网站(12333)或其他官方网站公布投诉举报电话或电子邮箱,有条件的地方要建立举报奖励制度,对举报要依法依规查处,同时强化对内部工作人员的社会监督。严格落实城乡居民医保补偿信息县、乡、村三级定期公示制度。各市州、县市区要在11月底前完成举报信箱、举报电话或电子邮箱的设立,并尽可能争取相关部门支持建立举报奖励制度。

四、建立健全住院购药参保人员回访制度。各级经办机构要完善参保人员联络信息采集,通过多种途径(电话、短信、微信等)对参保人员的住院就医、门诊购药、特门特药配送等进行随机回访。同时,积极探索开展医疗服务满意度调查,并强化调查结果的应用。各市州、县市区要在11月底前完成回访制度的制定或修订,并启动回访工作。

五、全面开展服务协议履行情况监督检查行动。各级经办机构要强化对协议机构履行协议情况的日常管理和监督,严厉打击欺诈骗保行为。各市州、县市区要在12月底前对民营医院和基层医疗卫生机构虚假冒名挂床住院、恶意套取骗取医保基金等违法违规行为开展一次专项检查行动。

六、严格规范协议机构评估确认和公示备案。各级经办机构要严格规范协议机构评估确认流程,依照政策法规要求明确评估小组的组建及履职、评估确认程序、社会公示及同级行政部门备案等内容,并切实遵照执行。各市州、县市区要在12月底前完成评估确认流程的制定或修订工作。

七、组织开展协议机构医药费用信息传输专项清查。各级经办机构要统一规范医保结算系统与协议机构HIS系统接口标准,完善接口功能,确保信息采集上传及时、真实、准确、完整,严禁手工录入医药费用信息传输结算, 杜绝虚假接口传输和医保目录二次匹配,严防串换药品和项目结算。各市州、县市区要在12月底前完成对重点协议医院、特门特药配送药店医疗费用信息传输的专项清理。

八、全面强化住院购药参保人员身份识别。各级经办机构要强化参保人员身份信息采集,参保人员住院、购药必须使用社保卡或身份证进行医保系统登录和复核,严禁将无卡无证人员纳入医保系统结算。有条件的地方可以利用人社APP或微信平台实时采集参保人员照片、与相关证件的身份信息进行比对,随机对住院参保人员进行远程查房和实时监控。各市州、县市区要在12月底前对住院购药参保人员身份识别系统功能进行一次完善和优化。

九、全面强化异地就医费用信息网上监管。各级经办机构要大力推进省内和跨省异地就医直接结算工作,扩大异地就医联网医院的数量和范围,加快完成协议机构与异地就医结算系统的接口开发和调试,实现协议机构异地就医费用信息的互联互通。参保人员异地就医费用结算,原则上应在就医地协议医院直接结算;因故未直接结算确需回参保地报销的,参保地经办机构应通过异地就医结算系统获取就医地医疗费用信息、确认其真实性后,方可按相关规定予以报销。各市州、县市区要在12月底前完成参保地获取就医地医疗费用信息的系统功能优化。

十、全面落实医疗服务智能监控。各级经办机构要全面推进医疗服务智能监控工作,新启动的地方必须使用全省统一的智能监控系统。要充分利用智能监控平台和大数据分析平台,查找、发现、分析协议机构医疗服务行为中存在的突出问题,及时开展实地监督检查,规范医疗费用审核结算。同时,要加强对特门、特药配送的实时监控。各市州、县市区要在12月底前全面启动智能监控工作。

十一、全面开展经办业务风险点排查和防控。各级经办机构要严格按照《关于开展社会保险经办风险管理专项行动的通知》要求,完善经办管理内控制度,对主要经办业务项目要逐一明确政策依据,健全经办规则,规范经办流程,找准风险要素,完善防控措施,并组织开展经办业务风险防控培训,提高风险防控管理能力。各市州、县市区要在12月底前完成经办管理风险专项行动总结和上报工作。

十二、全面建立业务监管台账制度。各级经办机构对协议机构和参保单位的每一次业务监管行为(含点对点警示、大面宣传、日常检查、突击检查、专项检查、征缴稽核、住院购药回访、投诉举报处理等),都必须对监管对象、行动时间、参与人员、查处问题、处理结果等进行记录,建立专门台账并存档备查。同时,要按规定将有关情况向同级行政部门和上一级经办机构报告。各市州、县市区要在11月底前完成台账的建立及其管理办法的制定。

各级经办机构要高度重视,认真落实。各市州经办机构收到本通知后,一是要迅速研究具体落实措施,并将本通知精神全面传达到所辖县市区经办机构,做好统一部署工作。二是要积极创新业务监管办法,并探索构建市县联动、部门协同、“同城同行动”工作机制。三是要细化工作任务和时间节点,11月底和12月底都要认真完成《全省医疗工伤生育保险业务监管工作落实情况调度表》填报工作(含所辖县市区情况)。省局将不定期到市县检查督办,完成情况将予以通报。如有任何问题和意见,请及时与省局联系。

监督电话:0731―84900259

邮箱:hnybts@163.com

湖南省医疗工伤生育保险管理服务局

寂灭剑诀

英雄训练师

巨龙之眼下载

相关阅读